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ベネッセグループ健康保険組合専用予約フォーム 

連絡先,面談場所確認ページ

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

※の必須項目は必ずご入力ください。

氏名
姓 
名 
連絡先電話番号① - -
連絡先電話番号② - -
面談方法  
 


遠隔面談ご希望の方は①へ、対面での面談をご希望の方は②へご入力をお願いいたします。


①遠隔面談をご希望の方

  ご希望に添えない場合はご容赦ください。別日で再調整させていただきます。その際は、改めて担当者からご連絡いたします。

 ※遠隔面談は、ご自分でスマートフォン、PC、タブレット等のご準備、遠隔面談実施場所の確保が出来る方のみ可能です。

メールアドレス
(確認用)
◆遠隔面談◆
 資料送付先郵便番号
-
◆遠隔面談◆
 資料送付先住所

◆遠隔(オンライン)面談◆
 第1希望日
ご希望時間
◆遠隔(オンライン)面談◆
 第2希望日
ご希望時間
◆遠隔(オンライン)面談◆
 第3希望日
ご希望時間


②対面での面談希望の方

 ※自宅以外での面談も可能です (例:喫茶店など)。   

  【注意点】健診結果についてお話するため、それでも問題ない場合に限ります。

(対面)面談希望場所
    郵便番号
-
(対面)面談希望場所
      住所

   
面談や連絡に際しての
ご要望があればご記入
ください。

個人情報の取り扱いについて

個人情報の取扱について

株式会社 ホームナース

1) 個人情報保護管理者の氏名又は職名、所属及び連絡先

   弊社は、次の者を個人情報の保護管理者として任命し、個人情報を適切かつ安全に管理し、個人情報の漏えい、滅失又はき損を防止する保護策を講じています。

  株式会社ホームナース 本社 吉田 耕作

  〒732-0052 広島市東区光町2丁目717 第二京谷ビル401

     電話番号:082-567-2020

2) 個人情報の利用目的

 提供される個人情報は、次に記された目的のために弊社の正当な事業範囲内で利用いたします。

 ・面談希望日調整・面談方法などの確認のため。

 ・その関連資料の送付及びご連絡のため。

3) 個人情報の提供の任意性と結果

   個人情報の提供はご本人の任意で行うことができますが、必要な個人情報の一部または全部を提供されなかった場合は2)項に記されたサービスを提供できない場合があります。

4) 個人情報の第三者提供

 提供された個人情報は、法令に基づく場合を除き、第三者への提供はいたしません。

5) 個人情報の委託

   弊社では2)項に記された目的を達成するために、業務の一部を委託する場合があります。この場合、個人情報を適切に取り扱っている委託先を選定し、個人情報の適正管理や機密の保持に関して契約等を締結し適切な管理を実施します。

6) 本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得

 弊社では、本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っておりません。

7) 個人情報の利用停止、開示、訂正・削除等の応諾

 弊社では、ご本人からの求めにより自己に関する個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止に応諾しております。その際はご本人様を確認し、合理的な期間内に対応いたします。

尚、個人情報に関する弊社の問合わせ先は次の通りです。

     株式会社ホームナース 個人情報保護管理者

     〒732-0052 広島市東区光町2丁目717 第二京谷ビル401

     電話番号:082-567-2020

 

この内容につきましては、特定保健指導の目的以外には使用いたしません。

ご不明な点等ございましたら下記までお問合せください

株式会社ホームナース 本社
082-567-2020