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東北電力健康保険組合専用予約フォーム(ご家族様)

特定保健指導日程確認

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

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ご所属の健康保険組合様は
「東北電力健康保険組合」でお間違いないでしょうか?
 
保険証記号
保険証番号
氏名
姓 
名 
フリガナ
セイ 
メイ 
連絡先電話番号(1) - -
連絡先電話番号(2) - -
遠隔(オンライン)面談もしくは対面による面談を選択してください。  
 
【積極的支援の方のみ】希望支援パターン

★ご家族はA・B・Cパターンからお選びください

★任意継続被保険者様はA・Cパターンのいずれかをお選びください
 
 
 

遠隔面談をご希望の方は①を、対面での面談をご希望の方は②へご入力お願い致します。

遠隔(オンライン)面談希望の場合 ※希望日は本日から10日以降の日付をご入力ください

  ※遠隔面談の方はご希望の日程を第3希望までお願い致します。

メールアドレス
(確認用)
面談や連絡に際してのご要望がありましたらご入力ください。
第1希望
年 
月 
日 
第2希望
年 
月 
日 
第3希望
年 
月 
日 
資料送付先住所
(案内の送付先と異なる場合のみご入力ください)

対面での面談希望の場合

初回面談希望住所
(案内の送付先と異なる場合のみご入力ください)

面談に際してのご要望がありましたらご入力ください。

個人情報の取り扱いについて

個人情報の取扱について

株式会社 ホームナース

1) 個人情報保護管理者の氏名又は職名、所属及び連絡先

   弊社は、次の者を個人情報の保護管理者として任命し、個人情報を適切かつ安全に管理し、個人情報の漏えい、滅失又はき損を防止する保護策を講じています。

  株式会社ホームナース 本社 吉田 耕作

  〒732-0052 広島市東区光町2丁目717 第二京谷ビル401

     電話番号:082-567-2020

2) 個人情報の利用目的

 提供される個人情報は、次に記された目的のために弊社の正当な事業範囲内で利用いたします。

 ・面談希望日調整・面談方法などの確認のため。

 ・その関連資料の送付及びご連絡のため。

3) 個人情報の提供の任意性と結果

   個人情報の提供はご本人の任意で行うことができますが、必要な個人情報の一部または全部を提供されなかった場合は2)項に記されたサービスを提供できない場合があります。

4) 個人情報の第三者提供

 提供された個人情報は、法令に基づく場合を除き、第三者への提供はいたしません。

5) 個人情報の委託

   弊社では2)項に記された目的を達成するために、業務の一部を委託する場合があります。この場合、個人情報を適切に取り扱っている委託先を選定し、個人情報の適正管理や機密の保持に関して契約等を締結し適切な管理を実施します。

6) 本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得

 弊社では、本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っておりません。

7) 個人情報の利用停止、開示、訂正・削除等の応諾

 弊社では、ご本人からの求めにより自己に関する個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止に応諾しております。その際はご本人様を確認し、合理的な期間内に対応いたします。

尚、個人情報に関する弊社の問合わせ先は次の通りです。

     株式会社ホームナース 個人情報保護管理者

     〒732-0052 広島市東区光町2丁目717 第二京谷ビル401

     電話番号:082-567-2020

 

この内容につきましては、特定保健指導の目的以外には使用いたしません。

ご不明な点等ございましたら下記までお問合せください

株式会社ホームナース 東北営業所
022-716-2080