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日本製鋼所健康保険組合専用予約フォーム

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

※の必須項目は必ずご入力ください。

氏名
姓 
名 
連絡先電話番号① - -
連絡先電話番号② - -
面談方法  
 
メールアドレス
(確認用)

遠隔面談ご希望の方は①へ、対面での面談をご希望の方は②へご入力お願いいたします。

①遠隔面談をご希望の方

 ご希望に添えない場合はご容赦ください。別日で再調整させていただきます。その際は、改めてご連絡いたします。

 ※遠隔面談は、ご自分でスマートフォン、PC、タブレット等のご準備、遠隔面談実施場所の確保が出来る方のみ可能です。

◆遠隔面談◆
 資料送付先郵便番号
-
◆遠隔面談◆
 資料送付先住所

◆遠隔面談◆
 第1希望日
ご希望時間
◆遠隔面談◆
 第2希望日
ご希望時間
◆遠隔面談◆
 第3希望日
ご希望時間

②対面での面談希望の方

 ※自宅以外でも面談可能です(例:喫茶店など)。 

 【注意点】健診結果についてお話するため、それでも問題ない場合に限ります。

◆対面面談◆
 面談希望場所・郵便番号
-
◆対面面談◆
 面談希望場所・住所
-
面談や連絡に際してのご要望があれば
ご記入ください。

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株式会社ホームナース

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個人情報保護責任者 吉田耕作 

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【個人情報問合せ相談窓口】
株式会社ホームナース
住所:〒732-0052 広島県広島市東区光町2丁目7-17-401
電話:082-567-2020
問合せ先:個人情報問合せ相談窓口担当者