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東北電力健康保険組合専用予約フォーム

連絡先,面談場所確認ページ

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

※の必須項目は必ずご入力ください。

所属
勤務先
(所属先と勤務先が異なる場合はこちらにご入力ください)
氏名
姓 
名 
社内電話の外線(個人様に繋がる番号) - -
社内ダイヤルイン - -
個人携帯 - -
社内メールアドレス
(確認用)
面談場所  
 
●本店の勤務で対面をご希望された方●
フリースペースでの面談が可能な方はチェックを入れてください。
 


遠隔(オンライン)面談をご希望の方は、以下の入力フォームをご入力ください。

 ※遠隔(オンライン)面談は、ご自分でスマートフォン、PC、タブレット等のご準備、遠隔面談実施場所の確保が出来る方のみ可能です。

  ※希望日は本日から10日以降の日付をご入力ください。10日未満の希望日は対応いたしかねますのでご了承ください。

◆遠隔(オンライン)面談◆
 第1希望日
年 
月 
日 
ご希望時間
◆遠隔(オンライン)面談◆
 第2希望日
年 
月 
日 
ご希望時間
◆遠隔(オンライン)面談◆
 第3希望日
年 
月 
日 
ご希望時間
◆資料送付先郵便番号◆
(勤務先以外に資料の郵送を希望される方はご入力ください)
-
◆資料送付先住所◆
(勤務先以外に資料の郵送を希望される方はご入力ください)


「積極的支援」に該当された方は、以下よりご希望の支援パターンをご入力ください。

 ※ご入力がない場合は面談中心パターンとさせていただきます。

  【アプリ使用パターン(スマートフォン使用)】:面談1回・電話1回(健康診断の結果より2㎏・2㎝程度の減量未達の場合は電話支援4回追加)

  【面談中心パターン】:面談3回・電話2回                                

支援パターン

個人情報の取り扱いについて

個人情報の取扱について

株式会社 ホームナース

1) 個人情報保護管理者の氏名又は職名、所属及び連絡先

   弊社は、次の者を個人情報の保護管理者として任命し、個人情報を適切かつ安全に管理し、個人情報の漏えい、滅失又はき損を防止する保護策を講じています。

  株式会社ホームナース 本社 吉田 耕作

  〒732-0052 広島市東区光町2丁目717 第二京谷ビル401

     電話番号:082-567-2020

2) 個人情報の利用目的

 提供される個人情報は、次に記された目的のために弊社の正当な事業範囲内で利用いたします。

 ・面談希望日調整・面談方法などの確認のため。

 ・その関連資料の送付及びご連絡のため。

3) 個人情報の提供の任意性と結果

   個人情報の提供はご本人の任意で行うことができますが、必要な個人情報の一部または全部を提供されなかった場合は2)項に記されたサービスを提供できない場合があります。

4) 個人情報の第三者提供

 提供された個人情報は、法令に基づく場合を除き、第三者への提供はいたしません。

5) 個人情報の委託

   弊社では2)項に記された目的を達成するために、業務の一部を委託する場合があります。この場合、個人情報を適切に取り扱っている委託先を選定し、個人情報の適正管理や機密の保持に関して契約等を締結し適切な管理を実施します。

6) 本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得

 弊社では、本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っておりません。

7) 個人情報の利用停止、開示、訂正・削除等の応諾

 弊社では、ご本人からの求めにより自己に関する個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止に応諾しております。その際はご本人様を確認し、合理的な期間内に対応いたします。

尚、個人情報に関する弊社の問合わせ先は次の通りです。

     株式会社ホームナース 個人情報保護管理者

     〒732-0052 広島市東区光町2丁目717 第二京谷ビル401

     電話番号:082-567-2020

 

この内容につきましては、特定保健指導の目的以外には使用いたしません。

ご不明な点等ございましたら下記までお問合せください

株式会社ホームナース 東北営業所
022-716-2080